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Medical Form

 

El Nido - Ficha Médica 2008
         
Estudiante:  
  1er Apellido 2do Apellido Nombres  
Edad          
Médico Pediatra Tel. Cel.  
         
EPS: MP: Carnet #    
         
Servicio de Emergencia Médica EMI: Carnet #     
  Otro: Carnet #     
         

Alergias
Aspirina, Dristan, Asawin, Alkaseltzer  

 

 

 
Advil   
Dolex   
Lisalgil  
Buscapina  
Otros:  

Especifique:

Vacunas Aplicadas el último Año

Vacuna

 Dosis Fecha    
   
   
   
   
         
Medicamentos Formulados y Dosis:
 


 
 

Enfermedades
Hipoglicemia      
Presión Alta      
Alergias      
Diabetes      
Dietas      

Otras

      
Especifique:
      
         
Autorización para Suministrar Medicamentos

SI   NO

    

Autorización para Trasladar a Clínica en Caso de Emergencia


SI   NO

    
         
Teléfono y Nombre de Otra Persona en Caso de Emergencia:    
   

 
Nombre:  

 

  
Parentesco:  

 

  
Teléfono:      
Celular:      
         
         
         

Nombre Padre: 

   
Teléfonos:           Oficina

Casa

Cel.

 


Nombre Madre:


 
 		  
Teléfonos:           Oficina

Casa

Cel.